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Sanità e la Riforma dell’intramoenia: il muro di gomma della Regione Lazio

Nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale l'attività libero professionale intramuraria (intramoenia) si riferisce alle prestazioni erogate dai dirigenti sanitari/medici specialisti di una struttura sanitaria pubblica, al di fuori dell'orario di lavoro, che utilizzano le strutture ambulatoriali e diagnostiche della struttura stessa, ovvero di strutture private convenzionate ove vi siano difficoltà ad offrire idonei spazi nell’ambito dell’Azienda di appartenenza (L. 120/2007).

Si tratta di un’attività complementare all'offerta istituzionale e viene svolta dai dirigenti sanitari, a livello individuale o in equipe, previa autorizzazione e in aggiunta alle attività previste dall'impegno di istituto. Il cittadino ha la possibilità di scegliere il dirigente sanitario a cui rivolgersi per una prestazione erogata in regime di libera professione intramoenia; tale prestazione prevede il pagamento di una tariffa definita dal professionista d'intesa con l'Azienda ed è comprensiva di una percentuale per il ristoro dei costi diretti ed indiretti a carico dell'Azienda. Infatti l’istituto dell’attività libero professionale dovrebbe rappresentare, nelle intenzioni del riformatore, uno strumento di ampliamento delle possibilità di offerta di servizi e prestazioni all’utenza e si dovrebbe inserire nel più ampio contesto della valorizzazione della centralità dell'utente e del miglioramento della qualità e della umanizzazione dell’assistenza.

Affinché l'attività libero professionale dispieghi al meglio quella funzione di strumento di potenziamento della capacità di risposta alla domanda sanitaria è necessario però che sia in grado di: - consentire una più adeguata utilizzazione delle strutture e delle attrezzature, ottimizzando l'incidenza dei costi di struttura; - concorrere alla riduzione progressiva delle liste di attesa, costituendo attività aggiuntiva e non alternativa a quella istituzionale; - costituire una potenziale fonte di autofinanziamento per l'Azienda .

Ovviamente l’attività A.L.P.I. “non deve essere in contrasto con le finalità istituzionali dell'azienda e si deve svolgere in modo da garantire l'integrale assolvimento dei compiti d'Istituto ed assicurare la piena funzionalità dei servizi, in relazione alla programmazione aziendale, ponendosi come offerta aggiuntiva di servizi all'utenza”.

I principi che ne regolano lo svolgimento sono i seguenti:

- L’attività non deve essere svolta in contrasto con le finalità istituzionali dell’azienda, quindi deve essere svolta salvaguardando il ruolo istituzionale di servizio pubblico di assistenza ospedaliera e ambulatoriale;

- L’attività è da considerarsi un’offerta aggiuntiva di servizi all’utenza;

- L’attività deve essere svolta fuori dall’orario di servizio istituzionale

- L’attività deve offrire possibilità di libera scelta all’utente, e nel contempo offrire parità di trattamento nella scelta del regime di attività di cui intende avvalersi

- L’attività è finalizzata alla riduzione progressiva delle liste di attesa per l’attività istituzionale.

Tuttavia la possibilità di scelta alternativa da parte dell’utente dell’attività libero professionale rispetto all’attività istituzionale pesa come un macigno sull’effettivo sistema di erogazione delle prestazioni, proprio in quanto i decisori finali e gli organizzatori del sistema stesso di offerta sanitaria ambulatoriale sono comunque i medici, i quali si trovano, conseguentemente alla specifica modalità normativa e di processo, comunque in una situazione di aperto conflitto di interesse.

Per quanto tale conflitto possa essere disciplinato o mitigato dai vari regolamenti in materia. Di fatto, malgrado l’obbligo di rapporto di esclusività, i medici non ignorano affatto il beneficio economico che deriva dall’amplificazione dell’offerta della prestazione remunerata in regime libero professionale, che comunque venga regolamentata, è in concorrenza diretta e contrasta con la prestazione gratuita (o quasi) offerta dal servizio sanitario pubblico fornita dal medesimo erogatore. Ne derivano pertanto rischi procedurali, indotti o indiretti o anche voluti, inerenti alla funzione di erogazione delle prestazioni ambulatoriali specialistiche, che potrebbero inficiare obiettivi sia di carattere strategico, sia operativo e sia patrimoniale delle Aziende Sanitarie Pubbliche.

Proprio per questo dovrebbero essere individuate delle specifiche procedure atte a gestire i principali processi legati all’erogazione delle prestazioni ambulatoriali nei due regimi. Queste potrebbero essere sintetizzate nei seguenti punti:

1. Procedure a garanzia dell’assenza di contrasto con le attività istituzionali

2. Procedure a garanzia della copertura economica dell’attività

3. Procedure a garanzia dell’utilizzo delle strutture pubbliche

4. Procedure a garanzia della riduzione dei tempi di attesa Il vulnus, quindi il punto centrale su cui occorrerebbe focalizzare l’attenzione, resta comunque individuabile nella pianificazione e nel controllo delle prestazioni erogate in regime istituzionale dal singolo medico specialista

La risoluzione numero 37 dell’11 Novembre 2013, approvata dal Consiglio Regionale del Lazio su proposta dal Movimento 5 Stelle, in materia di “conformità normativa e uniformità procedurale per lo svolgimento dell’attività libero professionale intramuraria nell’ambito delle Asl e AO del Lazio”, in modo pertinente richiedeva l’impegno alla direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria, rappresentata dalla dottoressa De Grassi, di istituire un servizio apposito di Auditing Interno alle singole aziende che avesse come obiettivo l’individuazione dei processi di erogazione del servizio e dei relativi rischi procedurali, oltre che l’individuazione il miglioramento dei processi di controllo e la salvaguardia dell’offerta pubblica di prestazioni sanitarie e del patrimonio aziendale impiegato per l’erogazione delle stesse.

Veniva inoltre posta attenzione sull’erogazione delle prestazioni istituzionali e dei relativi volumi, quindi non solo su quelle erogate in regime intramoenia, mediante l’elaborazione di un apposito budget delle prestazioni ambulatoriali basate su apposito nomenclatore da assegnare ai singoli medici, oltre che sulla necessità di istituzione di un servizio ispettivo regionale atto al controllo e alla progettazione delle agende Recup di prenotazione.

Altra verifica sollecitata dalla risoluzione era quella inerente al censimento e alla mappatura aggiornata degli spazi interni per lo svolgimento dell’Alpi e alla verifica di tutti gli investimenti economico finanziari finalizzati alle ristrutturazioni e all’impiantistica, realizzati anche mediante finanziamenti regionali (Decreto Legislativo 28 luglio 2000, n. 254), spesso impiegati con finalità differenti rispetto a quelle originarie e senza che fosse mai stata effettuata apposita verifica dell’appropriatezza e conformità degli impieghi da parte dell’organo erogante.

In data 4 febbraio 2014 la dottoressa De Grassi scrive al dottor Alessio D’Amato una risposta in merito all’attuazione della risoluzione n.37 del Movimento 5 Stelle. Ma il Movimento riceve soltanto in data 21 agosto 2015 tale risposta. In essa viene citato il decreto Balduzzi come elemento dispositivo in materia di attività libero professionale che ha comportato l’avvio di un procedimento di revisione delle linee guida per l’esercizio di tale attività. Tale input è stato recepito da tutte le aziende come modello attuativo per la gestione dell’attività in conformità con quanto già previsto nei piani operativi 2013-2015.

Di fatto però si è concretizzato presso le singole aziende, nella stabilizzazione e cristallizzazione dello status quo, comprensivo di qualsiasi inefficienza di processo e di erogazione del servizio. Che ha un impatto determinante sulle liste di attesa. Le singole Aziende, che hanno dato priorità alla stesura dei singoli regolamenti, non sono state affatto incentivate nella produzione degli stessi mediante appositi audit interni in materia, audit che avrebbero potuto delineare le criticità e i rischi dei singoli processi. Il tutto si è invece trasformato nel solito attendismo e mantenimento dell’inefficienza, appositamente governata in nome della redazione del nuovo regolamento, atta a favorire il prosperare dell’attività libero professionale (spesso extramuraria) al di fuori dei controlli effettivi e soprattutto in contrasto, e non in forma complementare, all’attività erogata istituzionalmente.

Con relativa ripercussione sulla pianificazione ottimale delle agende e conseguentemente sui tempi di attesa e sull’accesso alle prestazioni istituzionali. Nel frattempo la regione provvedeva ad erogare finanziamenti non focalizzati per la risoluzione delle liste di attesa senza però considerare quali ripercussione potesse avere l’attività libero professionale su di esse!

C’è infatti diretta correlazione tra intramoenia, conflitto di interesse, pianificazione agende Recup ed erogazione delle prestazioni istituzionali (i cui volumi non sono controllati) da parte dei medici.

La risposta della De Grassi infatti parla esplicitamente di procedimento preliminare di verifica. La prima delle verifiche citate è quella riferita alla ricognizione degli spazi. Ci si dovrebbe chiedere perché e come sia stato possibile finora consentire lo svolgimento dell’attività senza avere una precisa mappatura degli spazi da parte delle singole aziende.

E come mai, proprio in virtù dei milionari finanziamenti erogati dalla regione alle singole aziende, la Regione non abbia poi mai provveduto ad una puntuale ricognizione dell’impiego appropriato degli stessi, visto che proprio l’articolo 1, comma 1 del decreto 254 prevedeva espressamente che “ Le regioni avrebbero dovuto provvedere, entro il 31 dicembre 2000, alla definizione di un programma di realizzazione di strutture sanitarie per l'attivita' libero-professionale intramuraria.”

E’ certamente verificabile con accesso apposito agli atti, come e dove siano effettivamente finiti tali finanziamenti, ovvero sarebbe fin troppo facile individuarne il dirottamento verso ristrutturazioni e acquisti che nulla hanno a che vedere con l’attività libero professione intramuraria, e che tale improprio utilizzo tuttora consente troppo spesso il perenne “temporaneo” ricorso all’esercizio dell’attività in forma “allargata”, ovvero fuori dalle strutture pubbliche proprio per carenza di spazi e mezzi.

Naturalmente, i direttori sanitari che avrebbero dovuto essere responsabilizzati su tali controlli e soprattutto sulla gestione dell’intero processo (senza esserlo mai stati e senza subire alcun controllo e quindi conseguenza), sono stati i primi ad incrementare l’immobilismo attuativo derivato dalla Balduzzi mediante stesura di interminabili nuovi Regolamenti “non regolanti”, e spesso sono stati, oltre che la causa diretta di perdite milionarie per le singole aziende per via del mancato introito di prestazioni sanitarie istituzionali, oltre che la causa indiretta del dirottamento degli utenti verso le prestazioni in regime Alpi (con relativo ulteriore danno economico per l’utenza), sono stati anche i registi occulti di tale conservatorismo e per questo, spesso premiati con ulteriori incarichi di direzioni sanitarie in importanti aziende pubbliche.

Secondo la dottoressa De Grassi, la Regione sta anche procedendo preliminarmente all’attivazione di una struttura di rete per il supporto dell’organizzazione dell’attività. In pratica, starebbe studiando un sistema che solo “eventualmente”, o che “anche”, consentirebbe l’immissione delle prenotazioni Alpi nel sistema CUP. In pratica, anziché operarsi per rendere obbligatoria la prenotazione delle prestazioni Alpi mediante CUP, la Regione prevede in questa fase solo una ricognizione affinchè tali prestazioni possano “eventualmente” o “anche” essere messe a sistema. Trascurando il piccolo fattore che, se queste non sono messe obbligatoriamente a sistema (e non “anche” o “eventualmente”) producono di fatto la possibilità di perdita di controllo della fatturazione delle stesse e dei relativi volumi prodotti.

Inoltre la Regione sembra che stia anche in fase di “analisi” dei piani relativi ai moduli organizzativi e tecnologici predisposti dalle aziende per il controllo dei volumi delle prestazioni libero professionali. Già il fatto che dopo mesi si stia ancora alla fase analitica è indicatore di assoluta incapacità di risoluzione del problema. Ma qui sembra proprio che sia l’inquadramento dello stesso ad essere deficitario. Il vero elemento che dovrebbe essere messo sotto controllo mediante elaborazione di apposito budget non è solo quello delle prestazioni Alpi, bensì è rappresentato proprio dalle prestazioni istituzionali. In pratica, controllare i volumi di prestazioni istituzionali erogate da ogni singolo medico specialista mediante redazione di budget e sistema di pianificazione apposito, consentirebbe di ottimizzare ed allargare l’offerta pubblica, di amplificare le agende di prenotazione immettendo una disponibilità di offerta commisurata ai reali potenziali in termini di risorse e ore, e soprattutto consentirebbe l’immediata riduzione dei tempi di attesa. Oltre che limiterebbe il ricorso alle prestazioni Alpi, rendendole in questo caso realmente complementari e non solo alternative al servizio pubblico.

La De Grassi infine cita l’attuazione di un sistema di contabilità analitica, sistema che in base a una specifica delibera di giunta (DGR 203 del 2005) avrebbe dovuto essere implementata già da quasi un decennio, ma trascura il fatto che la valutazione dell’equilibrio economico dell’attività libero professionale avrebbe già da un pezzo dovuta essere rappresentata puntualmente da una “contabilità separata” che di fatto nessuna azienda ha mai messo in piedi.

Inoltre l’implementazione operativa di un sistema di budgeting annuale sia per le prestazioni istituzionali e sia per quelle in regime libero professionale, di certo non avrebbe dovuto richiedere alcuno studio di fattibilità o analisi preliminare o ricognizione perlustrativa, ma semplicemente avrebbe potuto essere immediatamente attuata mediante apposita disposizione regionale rivolta a tutte le aziende, o ancora essere inserita come obiettivo da assegnare alle varie direzioni generali.

Non ultimo, la De Grassi trascende e ignora totalmente l’oggetto primario della risoluzione. Ovvero l’utilità di istituire un servizio permanente di Auditing interno atto al monitoraggio dell’attività Alpi. Infatti l’istituzione immediata di una figura di auditor, che non avrebbe richiesto tempo affinchè fosse messa subito in opera, avrebbe consentito la redazione corretta dei regolamenti a seguito di un’apposita individuazione della criticità dei singoli processi e rischi aziendali. In base agli appositi “follow up” prodotti dall’auditing, sarebbe stato facile dare una risposta organica a tutti gli stuti preliminari paventati dalla dottoressa De Grassi e sarebbe stato facile qualsiasi mappatura complessiva riferita a tale attività in ambito complessivo regionale.

In pratica con le modalità della dottoressa De Grassi si partirebbe prima dalla conclusione, ovvero dalla redazione dei regolamenti, per poi tornare a valle sui processi operativi regolamentati al buio. Per rivedere e analizzare tutte le criticità che tale attività produce a grave discapito dell’utenza si sta quindi percorrendo una strada irrazionale che soltanto la direzione regionale salute e integrazione sanitaria è in grado di giustificare. Non c’è peggior sordo di chi non vuol sentire o peggior cieco di chi non vuol vedere.

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