Il Cross-linking migliora la vista? Uno studio italiano lo conferma

Il cheratocono è una malattia degenerativa della cornea (distrofia progressiva non infiammatoria) che colpisce sia gli uomini sia le donne in giovane età e che porta ad un peggioramento costante e progressivo. Il cheratocono è la prima causa di trapianto di cornea nei paesi occidentali, ma il trapianto viene sempre più spesso evitato grazie alla chirurgia conservativa del cheratocono. Il Cross-linking corneale è un intervento innovativo sviluppato relativamente di recente proprio per il trattamento del cheratocono. Lo stesso trattamento viene anche denominato CCL, C3-R, CCR, KXL, CXL o Cross-linking del collagene corneale. Tale metodica è stata sviluppata in Germania ed è stata introdotta in Italia dal chirurgo Marco Abbondanza nel 2005.

Quando si è colpiti dal cheratocono, si perdono, nell’area interessata, i legami interfibrillari con conseguente cedevolezza del tessuto del collagene corneale. Lo scopo del trattamento Cross-linking è quello di aumentare la resistenza corneale mediante la formazione di un maggior numero di questi legami trasversali, arrestando così il cheratocono. La terapia Cross-linking risulta tecnicamente semplice: un collirio contenente Riboflavina fotosensibile (Vitamina B2) viene instillato sull’occhio fino ad ottenere l’impregnazione della cornea ed una quantità attentamente dosata di raggi UV-A viene applicata alla cornea per una durata di cinque minuti. Questa procedura viene quindi ripetuta per 6 volte in successione nella stessa seduta, fino ad una esposizione totale di circa 30 minuti.

Dal punto di vista tecnico, la procedura viene eseguita utilizzando due metodiche. La prima contempla la rimozione dello strato più superficiale della cornea nota come epitelio (epi-off). La rimozione dello strato epiteliale garantisce il miglior assorbimento della soluzione di riboflavina all’interno dello stroma corneale e quindi la massima efficacia della terapia. La rimozione dell’epitelio corneale può arrecare irritazione e bruciore oculare nel giorno dopo il trattamento; questi sintomi sono previsti e persistono fino al riformarsi dell’epitelio corneale e sono controllabili utilizzando colliri antinfiammatori non steroidei (FANS), colliri a base di sostituti lacrimali e antidolorifici, e l’applicazione di una lente a contatto terapeutica sulla cornea per i primi giorni.

La seconda modalità di trattamento consiste nell’eseguire il trattamento senza effettuare la disepitelizzazione prima del trattamento, riducendo il fastidio oculare nei primi giorni dopo il trattamento (Cross-linking transepiteliale o epi-on). Gli Autori che eseguono questa modalità di trattamento raccomandano l’applicazione della riboflavina nell’occhio per un tempo maggiore prima dell’ applicazione, per permetterne il miglior assorbimento prima dell’ applicazione dei raggi UVA. Questa seconda possibilità di trattamento viene però molto contestata da svariati autori in quanto non consentirebbe un adeguato irrobustimento della cornea.

I pazienti che devono venire trattati sono sottoposti ad un controllo clinico molto dettagliato. Tale controllo comprende tomografia corneale, topografia corneale computerizzata, pachimetria ad ultrasuoni, biometria, esame biomicroscopico del segmento anteriore e posteriore dell’occhio e microscopia endoteliale. Il parametro clinico più importante che deve essere valutato per il trattamento di Cross-linking è lo spessore corneale. Infatti, se la cornea risulta di spessore insufficiente per schermare con certezza la penetrazione dei raggi UV-A all’interno dell’occhio, si deve procedere all’utilizzo di un collirio di riboflavina con diverse caratteristiche osmotiche (collirio ipotonico). Lo scopo ultimo del Cross-linking, e di tutti i trattamenti conservativi del cheratocono, è di posticipare o possibilmente eliminare del tutto la necessità della cheratoplastica perforante o lamellare, e di aumentare la performance visiva del paziente, migliorando così la qualità della vita.

A tale scopo, un importante studio scientifico italiano (Refractive Changes Following CXL), condotto dal Dr. Abbondanza e dalla sua èquipe di colleghi, ha dato da tempo risposta ad un quesito fondamentale per chi è affetto da cheratocono: oltre ad arrestare la patologia, il Cross-linking migliora anche la capacità visiva? In breve: sì. Lo studio, pubblicato dalla nota rivista scientifica Cataract & Refractive Surgery Today Europe, mostra come in seguito ad un intervento di Cross-linking con rimozione dell’epitelio, effettuato su 40 occhi diversi, la riduzione media della curvatura corneale sia stata di 1,2 diottrie. Questo è un risultato fondamentale, proprio in virtù del fatto che la patologia porta miopia associata ad astigmatismo irregolare, difetti della vista parzialmente corretti con questo semplice trattamento parachirurgico.

E’ importante sottolineare, però, come questo studio abbia riportato l’efficacia del Cross-linking nel migliorare la capacità visiva solamente con rimozione dell’epitelio (epi-off), lasciando molti dubbi sulla metodica del cosiddetto Cross-linking transepiteliale (epi-on), sia dal punto di vista dell’efficacia nell’arrestare il cheratocono sia da quello del miglioramento della capacità visiva. Lo studio scientifico del Dr. Marco Abbondanza – assistito dal Dr. Barmak Abdolarahimzadeh e da Mauro Zuppardo – si contestualizza dunque nella sempre più diffusa branca della chirurgia refrattiva per cheratocono, in cui si interviene associando il Cross-linking corneale ad altre metodiche chirurgiche, come la MARK, la PRK, la LASIK, gli ICRS o l'Impianto di Lenti Intraoculari Fachiche. Nonostante lo studio sottolinei come lo scopo primario del Cross-linking sia quello di arrestare l’evoluzione della patologia, dunque, se eseguito correttamente e con rimozione dell’epitelio questo può anche portare ad un lieve miglioramento della capacità visiva.

Riferimenti bibliografici:

- Abbondanza Marco, Refractive Changes Following CXL, Cataract & Refractive Surgery Today Europe, vol. 4, no. 7, pp. 33-38. 2009

- Abbondanza Marco, Una nuova metodica di studio computerizzato dell’haze corneale conseguente a fotoablazione con laser ad eccimeri, La Nuova Stampa Medica Italiana, vol. 14, no. 1. 1994