Una vita da Dr. House tra pazienti e diagnosi

 “Ogni paziente racconta la sua storia. L’arte della diagnosi” (Einaudi, 2009), è il libro di questa professionista eclettica che scrive sul New York Times Magazine, nella rubrica mensile Diagnosis. Questa pubblicazione è una vera e propria autopsia della classe medica ed è “eccitante perché il processo di svelare il mistero della malattia di un paziente è un magnifico esercizio investigativo, complicato ma ricco di soddisfazioni. Importante perché ognuno di noi, un giorno potrebbe essere quel paziente. Più ne sappiamo del processo diagnostico, più saremo in grado di capirlo e favorirlo” con le nostre risposte più adeguate (p. 21).

Infatti, poiché il potere del medico risiede nella sua abilità a trovare il tempo per fare le domande giuste al momento giusto, “è molto più importante sapere che tipo di paziente ha la malattia, che non che tipo di malattia ha un paziente” (William Osler). Nel colloquio l’attenzione deve dispiegarsi senza pregiudizi, cioè senza chiusure cognitive premature, e bisogna annotare tutti i dettagli e le anomalie che si presentano in un paziente: in eccesso o in difetto. È questo il primo passo per affrontare “un esame clinico razionale” (David Sackett, fondatore della medicina EBM, basata sulle prove di efficacia). 

Come affermato da Salvatore Mangione l’esame obiettivo del corpo del paziente insieme all’approfondimento continuo della semeiotica medica, cioè lo studio dell’insieme dei segni e dei sintomi percepibili dai sensi umani (vista, udito, tatto), rimane ancora oggi una delle migliori metodologie di indagine scientifica: guida il medico nel suo ragionamento e riduce “la scelta dei test a quelli che hanno maggiori probabilità di fornire risposte utili, risparmiando tempo e denaro e a volte salvando anche delle vite” o evitando le complicanze più gravi (p. 87).

Però anche le visite mediche hanno i loro limiti: auscultare i polmoni raramente aiuterà il medico a confermare la presenza della polmonite, mentre una visita cardiologica può essere attendibile quanto un ecocardiogramma per rilevare problemi alle valvole (Steven McGee). Inoltre la riduzione dei tempi di permanenza dei pazienti in ospedale ha fatto diminuire la possibilità di apprendere questo genere di arte medica agli studenti e agli specializzandi, e “in confronto alle risposte fredde fornite dalla tecnologia, l’esame obiettivo appare primitivo, intimo, perfino invadente. Anche quando il malato è disponibile e consenziente, condurre un simile esame è psicologicamente scoraggiante per il medico” (p. 73).

Comunque molte ricerche concordano nell’indicare che “una buona anamnesi (il processo e l’intervista che raccoglie le informazioni sul paziente) permette ai medici di prescrivere un minor numero di esami e di visite specialistiche, senza maggior dispendio di tempo. Anzi, sembrerebbe che una buona anamnesi possa perfino abbreviare la visita. Inoltre, il paziente è più soddisfatto, si attiene con maggiore scrupolo alla terapia prescrittagli, i sintomi si risolvono prima e le cause legali sono meno frequenti” (p. 31).

Dopotutto “la ricerca suggerisce che gli errori diagnostici sono imputabili spesso a una moltitudine di passi falsi compiuti durante il percorso” di raccolta delle informazioni. “Troppo spesso le informazioni che non si capiscono subito vengono semplicemente messe da parte, soprattutto quando i dati di cui si dispone sono tanti… E ciò che è messo da parte spesso viene dimenticato” (p. 13 ). Si interpretano male le parole del paziente, si scrivono inesattezze, alcuni dati vengono sopravvalutati e altri sottovalutati, invertendo l’ordine di priorità dei diversi fattori.

Nessun medico può sapere tutto, per questo motivo è importante lavorare in equipe affiatate in grado di porre l’attenzione su ogni piccola anomalia del quadro clinico di una persona. Anzi, è meglio chiarire che per la natura non esistono le persone ma due sessi differenti in cui molte malattie operano in modo differente. Anche se in realtà ci sono i casi atipici dei transessuali che appartengono in parte ad entrambi i sessi (dal punto di vista fisico oppure psicologico). Inoltre bisogna ricordare la differenza tra il dolore che è un’afflizione del corpo e la sofferenza che è un’afflizione dell’io (Eric Cassell). Ad esempio nel parto c’è dolore fisico ma poca sofferenza psicologica, mentre la diagnosi di un cancro alla stadio terminale può provocare una sofferenza indicibile senza la concomitanza del dolore fisico (p. 39).

Grazie allo stile narrativo limpido, elegante e illuminante tutti gli amanti della medicina possono approfondire la conoscenza di malattie e disturbi poco comuni o molto rari, come i seguenti: l’encefalite virale da Herpes Simplex, l’emorragia del sacco cardiaco (un tamponamento che schiaccia il cuore), il morbo di Wilson (il fegato non riesce a regolare l’assorbimento del rame, lo accumula lentamente e a volte lo rilascia improvvisamente, avvelenando reni, fegato, globuli rossi e altri organi), la sindrome di Lemierre (una complicazione della tonsillite che colpisce la vena giugulare), l’ictus apparente che deriva da un basso tasso glicemico, l’iperemesi da cannabinoidi (nausea e vomito cronici da ipersensibilità alla marijuana), la colecistite che si diffonde al fegato, la rottura di un aneurisma aortico, la malattia di Lyme (dovuta alla puntura delle zecche e al batterio Borrelia burgdorferi), la polimialgia reumatica (che ha sintomi simili alla Lyme), il virus del Nilo occidentale (che ha sintomi simili alla polio), l’avvelenamento da stramonio (una pianta che infesta gli orti), la colite ischemica (ridotto afflusso di sangue al colon spesso associato ad un’infezione), la sindrome dello sbocco toracico (che colpisce soprattutto sportivi, imbianchini e insegnati), il mixoma (tumore del cuore che provoca coaguli), l’emoglobinuria (produce coaguli nel fegato, nella milza e nel sottocute), la malattia di Still (un’infiammazione del tessuto connettivo), il restringimento dell’aorta (il vaso che prende il sangue dal cuore per diffonderlo in tutto il corpo), la febbre reumatica (è la complicazione di un’infezione batterica che può colpire le articolazioni e le valvole cardiache con effetti molto ritardati nel tempo), l’anemia perniciosa (che impedisce l’assorbimento della vitamina B12), la sindrome di Sjogren (il sistema immunitario colpisce le ghiandole che producono fluidi), la sarcoidosi (un’infiammazione dei tessuti che forma granulomi), la schistosomiasi (un parassita africano), ecc. 

In conclusione bisogna sottolineare che purtroppo anche i migliori professionisti sono esseri umani e “i medici sono così riluttanti a cambiare il modo in cui praticano la medicina che ci vogliono in media diciassette anni (cioè un’intera generazione), perché tecniche di cui la ricerca ha comprovato l’efficacia – come dare un’aspirina a un paziente colpito da infarto – siano adottate dalla metà dei medici praticanti” (p. 107). A volte tutto ciò si verifica anche grazie all’interessato contributo delle multinazionali che non vogliono abbandonare i loro vecchi o affermati business. 

Comunque per la coscienza di medici, pazienti e parenti, c’è sempre una domanda fondamentale: “Se non è la malattia più probabile, cosa potrebbe essere?”. E il corpo è lì e parla da solo: basta trovare il tempo per ascoltare la sua storia.